有一句老话，叫做「女大十八变」，一般是说青春期开始小姑娘的容貌身材变化很大，但是，成年后还在发生容貌变化，而且还变丑了，如果不是「整容」失败，就要当心了，可能是生病了。
案例分享
患者，女，61岁，曾于年4月因「血糖升高15年，血糖控制欠佳三个月」入本院内分泌科进行治疗。年5月，该患者再次入院，主诉「血糖升高20年，视物模糊3个月」。入院急查各项指标，与4年前检查结果相比，该患者血糖波动较大，并且出现糖尿病并发症，胆囊息肉等疾病，此外，医生与患者及其家属沟通中发现，近三年患者样貌改变较大，主要是头型变长，眉弓突出，下颚前突，鼻大唇厚。遂细查激素指标（如下表），OGTT生长激素抑制试验提示生长激素不能被抑制，头颅MRI平扫＋增强结果提示垂体大腺瘤，伴右侧颈内动脉局部受包绕。病理切片也明确了垂体瘤，最终诊断为肢端肥大症、垂体生长激素瘤。部分异常激素指标图源：作者绘制治疗经过连线外院内分泌专家会诊，考虑患者垂体瘤体较大（13*14*11mm）且包绕血管，存在手术切除残余、治疗不充分的风险，遂暂予注射用醋酸奥曲肽微球（商品名：善龙）进行保守治疗，定期复查生长激素和垂体MR，继续观察。该患者在6月至11月期间，每月一次注射用醋酸奥曲肽微球，生长激素虽有降低，但仍存在波动。年12月，经内分泌、神经外科、放射肿瘤学和神经影像科在内的多学科专家组成的垂体肿瘤团队进行讨论综合决定，权衡利弊，建议将患者转入神经外科，在全麻下行「显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术」，术后生长激素降至1.ng/mL。那么对于肢端肥大症患者，如何判断应该使用药物治疗还是手术治疗呢？又有哪些药物可以选用呢？肢端肥大症
根据《肢端肥大症诊治中国专家共识（版）》（以下简称「共识」）定义[1]，其为一种隐匿起病的内分泌代谢疾病，以循环中过度分泌生长激素（growthhormone,GH）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）作为主要特征。男女发病比例无显著差异。临床表现该病患者常因面部外观改变、四肢增大就诊，主要表现为前额斜长、眉弓外突、下颌前突、齿疏和咬合错位、鼻翼增厚肥大，嘴厚舌大等。除此之外，长期过度分泌GH还可引起内脏增大、骨关节病变、腕管综合征、结肠息肉、睡眠呼吸暂停综合征、代谢紊乱和心血管疾病等。注：YanguoKong等人已开发了一种利用机器学习从面部照片中自动检测肢端肥大症的算法模型，其阳性预测值达到96%[2]，这或可极大提高未来肢端肥大症的诊断率。正是由于肢端肥大症患者临床表现的多样化，医生无法轻易识别出患者的疾病源头，因此上述案例中患者自年以来辗转于内分泌、呼吸、消化等科室均未能确诊。
治疗措施如何选择？
肢端肥大症的治疗包括手术治疗、药物治疗和放射治疗。指南强推荐手术治疗是一线治疗方案，大多数采用经蝶窦手术。
1、肢端肥大症治疗方法比较（如下图，摘自共识）
2、药物治疗的适用人群
?预期手术无法完全切除的大腺瘤或无肿瘤压迫症状的患者；
?不能接受手术的患者，或全身情况较差难以承受手术风险，因气道问题麻醉风险较高，有严重肢端肥大症全身表现如心肌病、严重高血压和未控制糖尿病等；
?不愿意手术（如恐惧手术）的患者。
上述病例中，医生正是考虑到该患者多年的严重高血压和糖尿病这一基础情况，且该患者的腺瘤包绕颈内动脉，手术存在风险，无法保证彻底切除肿瘤，遂决定优先选择保守药物治疗。
3、可选用药物
目前市面上治疗肢端肥大症的药物包括生长抑素受体配体、多巴胺受体激动剂和GH拮抗剂等。
肢端肥大症的药物选择
图源：作者根据共识绘制
注意
?SSTR：生长抑素受体
生长抑素（somatostatin，SST）是人体中的一种由14或28个氨基酸组成的环状多肽，主要存在于丘脑下部和胃肠道，在大脑皮质、下丘脑、脑干及脊髓等神经组织中尤其丰富，可抑制生长激素、甲状腺刺激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。
生长抑素受体配体类药物就是生长抑素类似物。
?各类药物的适应症在指南中虽有推荐，但是证据等级弱，在此不进行论述。
4、一点延伸，新型药物一直以来生长抑素受体配体类药物都是注射剂剂型，但年6月份，美国食品药品监督管理局（FDA）橙皮书已批准MYCAPSSA（Octreotide）奥曲肽胶囊用于对奥曲肽或兰瑞肽有效果并耐受治疗的肢端肥大症患者的长期维持治疗，这为患者用药依从性带来了福音。FDA橙皮书截图图源：作者整理提供疾病预后
肢端肥大症的诊治是一个长期的过程，术后除影像学随访外，激素水平监测必不可少，包括GH和IGF-1的监测。?建议至少术后12周以上再进行IGF-1和随机GH测定，能有效反应手术的缓解情况。血清IGF-1水平下降至和年龄性别相匹配的正常范围内。（有研究表明IGF-1还与体重、地域有关[3]）?对GH＞1μg/L的患者进一步行OGTT糖负荷后GH谷值水平的测定。当GH和IGF-1恢复正常后，每6个月随访是必要的。?推荐至少术后12周进行MRI影像学评估，了解有无残余肿瘤和邻近组织结构。主任小结
肢端肥大症对患者的身体造成隐匿性损伤，且使得容貌发生不可逆的改变，对患者心理造成伤害，临床实践中我们要加强科普宣传教育，同时对前来就诊患者进行全面仔细检查，争取尽早发现患者的隐匿性疾病。END推荐阅读侏儒、巨人、肢端肥大症...生长激素5问5答排版
琦敏投稿
meiqimin
dxy.cn题图站酷海洛主要参考文献[1]中华医学会内分泌学分会,肢端肥大症诊治中国专家共识（版）.[2]YanguoKong,XiangyiKong,ChengHe,etal.Constructinganautomaticdiagnosisandseverity-classificationmodelforacromegalyusingfacialphotographsbydeeplearning[J].JournalofHematologyOncology,,13:88.[3]徐源.中国正常成人血清IGF-1的参考范围及其影响因素研究[D].北京:北京协和医学院临床学院(医院)内分泌科,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
